Formulier aanvraag voor extra verlof

Formulier vrijstelling geregeld schoolbezoek (Bureau Leerplicht)
Extra verlof vanwege andere gewichtige omstandigheden
(artikel 11 onder g van de Leerplichtwet 1969)

Gegevens van de aanvrager (ouder(s)/verzorger(s), voogd):

Naam:*

Adres:*

Postcode:*

Woonplaats:*

Telefoon:*

E-mailadres:*

Gegevens van de leerling(en) voor wie vrijstelling wordt aangevraagd:

1e leerling:

Achternaam:*

Voornaam:*

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)*

Groep:*

2e leerling:

Achternaam:

Voornaam:

Geboortedatum, (dd-mm-jjjj)

Groep:

3e leerling:

Achternaam:

Voornaam:

Geboortedatum (dd-mm-jjjj)

Groep:

School:*

Heeft u kinderen op andere scholen?*

nee

Zo ja, dan dient u ook bij die school/scholen een verzoek in te dienen.

Periode van de aangevraagde vrijstelling:

Vanaf - tot en met:*

Reden tot vrijstelling (zonodig op een bijlage verder toelichten):

Reden:*

Datum:*

Handtekening/naam:*

Eventuele bijlage(n) toevoegen:

* Verplichte velden

Versturen

Contactgegevens

Formulier aanvraag voor extra verlof